谨将本医院草创章程规则呈请察核，伏乞批示祗遵。
医院总要章程
宗旨 本医院实行人道主义，普救同胞一切伤病，使贫民获养病之区，富者亦不必借外国医院乃有调养之地。更附设专门医校，造成完备医材，举凡医药、卫生、防疫等事，切实筹办。务达国利民福之目的为宗旨。
定名 本医院定名曰○○○○。
地址 拟在广东省城东堤后马路择地建筑。
办法 本医院分为六大部：一、高等病院；二、寻常病院；三、传染病院；四、医学校；五、救护队；六、霉菌研究所。拟先办高等病院、寻常病院、医学专门学校。
经费 本院开办经费，由创办人担任筹集。至常年经费，除借学费、医费以资津贴外，更设缘部劝捐广募，如仍不敷，当即呈请政府提拨地方公费以资补助。所有本院各部财政，按年分类豫算、决算，列表公布。并举殷实商店司库，以期公允，而昭慎重。
分职 本院设总理一员，协理十员，司库一员，会计一员，核数二员（核数员暂定二员，临时可酌量多举），当年董事若干员（每年按照倡建董事总数，约每三十名举一员），倡建董事无定员（本医院筹办处未取销时，无论政、军、工、商、学各界，凡热心公益．对于本医院实力赞助提倡者，经本医院同人介绍，公决认可，即为本医院倡建董事）。总协理、司库、核数各员，本院创办时暂由创办人集议公举，成立后由全体董事明举复选。以一年为任期，任满连举连任，惟不得连任四次。
职权 本医院董事、职员除担任各事权外，俱有筹款、经营、维持之责：
（甲）总理权责：总理对于本院各部大小事务，有统理执行之责。凡禀呈、通告各件，俱由总理领衔。其日行寻常事件，总理会同协理率同办事员照章办理。遇有重大紧要事件，由董事集议表决，然后执行。
（乙）协理权责：协助总理督率执行本院各部大小事务。
（丙）司库员权责：所有本院各部收支款项，归其总管。
（丁）会计员权责：管理收支数目，制造预算决算表。
（戊）核数员权责：本院各部预算决算、收支数目簿册，有随时查核之权。每年总核一次，签押认可，报告同人。
（己）当年董事权责：有评议、稽核之权。凡本院各部事务之是否整饬，豫算、决算之是否核实，均须留意查验，以便于会议时陈述意见及评议。
（庚）倡建董事权责：对于本院有赞助劝捐之义务，有被举，选举、提议、决议之权利。
任免
本院各部职员由总、协理选择聘任。如有侵挪款项、办事失当、败坏名誉等弊，一经查有实据，即由稽核员、当年董事会同总、协理予以处分。如总、协理、司库员、稽核员有此等情弊，则由当年董事通告全体，开特别会议决施行。
议期
（甲）全体例期会议：每年举行二次，以六月及十二月为期。报告上年办理之状况及提议当因革各事宜，并选举总协理、司库、会计、当年董事、核数等员。
（乙）全体特别会议：遇有重要事件必须全体公决者，先由职员议定日期，先期函告。
（丙）职员会议：每星期一次，商议本院平时应行事件，由职员、当年董事照章随时会议决议施行。
（甲）（乙）两项会议日期以及所议事件，均由本院书记先期函告。届时到议，临时公举议长一人，议决后即取销议长之名。议决之件，均由书记登载议事册内，由议长签字作准。如有因事不到会者，则于众人所议决之件作为默认，不得借词不认可。如有欲提议之事，必先告知本院，到期提议。
附则 本医院所订各项章程，如有应行增减变更之处，应由全体董事会议决定，随时分别公布。此系本医院草创总章，未尽事宜，集议公决施行。其详细规条章程，另有专章。
高等、寻常病院章程
第一条 本院以普救同胞伤病，实行人道主义，使贫民获养病之区，富者亦不必仰求于外国医院，务期痌瘝在抱，惠泽偏施，使民生主义能实行于今日为唯一之宗旨。
第二条 本院留医分高等、寻常两部，定名“高等病院”“寻常病院”。
第三条 本院为医院之主部，即于医院所在地建筑。
第四条 本院赠医施药费用浩繁，由医院总部设缘部劝捐广募，以充经费。所有本院岁支，依于预算表开销。除收入规定医药、房租各费以资弥补外，不敷由医院总部司库员照数支给。
第五条 本院赠医、留医，割症及一切医务，由本院聘请外国名医担任，务期无力贫民亦得良医诊治。
第六条 本院职员额定院长二员，正医生一员，副医生四员，见习医生五员，药剂二员，看护长二员，看护妇五人，看护男五人，正书记一员，帮书记一员，支应一员，庶务一员。
第七条 本院职员资格及权限：
（甲）院长二员，男女各一员，分管男女病院，由倡建董事公举西医学专门毕业而有经验者任之，常川驻院，对于本院医务上一切事宜有主持调度之权，有节制院内人员、督饬工役各尽职守之责。全院事务归其管理。若遇特别重要事项，如筹款、维持或有大加增改之处，必须交董事会公议取决，然后实行。以上医药各事，凡院长抱病或外出，正医生可以代理。
（乙）正医生一员，由本院聘请外国名医常川驻院，归院长节制。有担当医务、督率副医生勤务之权，有会同院长筹议改良之责。凡院内留医病者之去取，归其查核。及每日诊治重要之留医病者，每期诊治赠医病者。至医务以外之事，若果于医院有碍者，可商之院长，由院长邀请总理及董事等筹商，以昭慎重。
（丙）副医生四员，归院长及正医生节制。分男内外科病室各一员，女内外科病室各一员，聘请专门医学毕业而有经验者任之。不必限定中国人及外国人。均常川驻院，除诊治该管病室之病人外，更于医期担任赠诊。
（丁）见习医生五员，收集各处初毕业医学之华人或外国人，在院内协助正副医生。选习内外专科，由其自择。有扶持病者，细心诊察病症之义务。至处方之权及手术之权，则俟正医生给与乃得。
（戊）正、副药剂师二员，管理药物之贮藏、配剂及发药。凡处方之单据、部册，归其管理。
（己）看护长二员，男女各一，聘请曾习看护学而有经验者任之。归院长及医生节制。常川驻院，有监视病人医药及饮食起居之责，有督率看护人役之权。如院长、正副医生吩咐事件，应即依照实行。凡病室内药物器具、病人留医记册及地方洁净等事，归其经理。如院长外出，由正医生代理；正医生他往之时，由副医生代理；副医生不在，则归看护长暂行权理。
（庚）看护员男女各五人，专司病人服药之时期，扶持病人之起卧，测量病人之体温，绷扎病人之伤折所有一切看护事宜。受看护长、医生之命令，随时服务。以曾习看护学得有文凭者充之。
（辛）正书记一员，司理文牍起草、收发公件、保管紧要图记。凡本院会议所有议案，归其纪录。
（壬）帮书记一员，专司缮写，协助正书记，及保管病人名册、医案、稿底，并司病人入院挂号。
（癸）收支员一员，专司出纳款项，按月将进支总结数目开列清折。至年底则将年结编成征信录，送交司库员存核汇编决算总表。
（子）庶务一员，凡院内所需之物品归其购置及保管，并司理病人日中之饮食，经理一切杂事，督率工役勤惰，有权得以惩罚之。
第八条 本院病室之规定分为高等、寻常两种；
（甲）高等病院分三种：
（子）病室四间，分男女内科室、男女外科室各一座，共容病人六十人。每日除收膳费外，另收租银叁毫。
（丑）病室四间，分男女内科室、男女外科室各一座，共容病人三十人，每日除收膳费外，另收租银六毫。
（寅）病室四间，分男女内科室、男女外科室各一座，共容病人二十人。每日除收膳费外，另收租银弍元。
（乙）寻常病院：分男女内科室、男女外科室各一座，共病室四座，每室容病床三十张，共可容贫民壹百弍拾人。
（丙）重病室：附设重病室一所，容病床五张。
中华民国高等、寻常病院经费豫算
计开：
男院长月支银贰百元，女院长月支银贰百元，正医生月支叁百元，副医生月支贰百元，看护长月支壹百元，见习医生月支五拾元，看护员月支贰拾元，正药师月支五拾元，副药师月支叁拾元，支应员月支五拾元，庶务员月支叁拾元，正书记月支叁拾元，帮书记月支十五元，苦力四人每名八元，药房苦力一名八元，洗衣一名拾元，管门工一名六元。共三十六人，月支薪金四千壹百壹拾壹元，伙食计在内。
笔墨纸张约壹佰贰拾元，杂用约壹百元，电灯、电话、自来水约壹百元，药费约贰百元，四柱合计约每月用银五百贰拾元。
合共每月计肆千六百叁拾壹元。
周年总计约用银五万五千五百七拾贰元。
高等、寻常病院办事规则
本院留医分高等、寻常两部，订定规则，共同遵守。其余各部规则另有专章。
入院规则
凡到院求医者，每日自晨六点起至下午六点止，由值日副医生诊察清楚，方可挂号留医。若有紧急病症到院，则随到随诊，随时挂号，分别留医。惟已经诊定之后，宜即日到院就医，同日不能出外另医，免与诊察时之病势不同，至本院难于收治。就医本院者，每日分晨、午、晚三次，由医生遍诊各症，以规病之进退，而冀易于全愈。
本院头等各留医者，除缴每月膳费银五元，每日折一毫七仙外，医药各费分文不必缴出。
二等者另缴租费，每日三毫。
三等者在此留医，除缴膳费外，每日另收租银六毫。
四等者在此留医，每日缴银贰元。
本院置备床帐、被褥、衣服等物，以供病人之用。余外各物，不能自带，以求洁净。如系罕有之物，为病者所惯用，不能不带者，则呈请医生核准，亦可通融办理。
凡病人入院时，先由挂号者登记姓名外，更将病者至亲姓名、住址详登，以便有要事随时可以函达，挂号费分文不取。
留医规则
凡病人留医，在赠医时期任诊医生验过，果须留医，由其定病，并注明“留医”字样，随即可以挂号，分别内外科病院留医。
凡病人留医，饮食起居，所有服药、安息等事，关于医法，应要服从医生吩咐，不得妄自更动，以重生命。如病人亲友到探病者，当医生诊症时，及医生吩咐不准接客之病人，俱不得相见。若携来食品，须经看护长验过无碍，方许持进。
凡病人不得擅自出街，须请看护长允许方可，惟必要如期返院。如欲外出，限由上午九点至十一点止，正午一点至三点〈止〉，下午五点至六点止，不得逾限返院，兔误医治期限时刻。
凡留医病人，每晚一交九点即须息灯静睡，不得喧哗谈笑，致碍别人安寝。
凡病愈后及因别故理应出院者，倘医生命令离院，不得托事违抗，借此逗留。
凡本院看护人，俱受有薪金，例不准向病者需索分毫。如有卑污人格，借端需索，一经查出，即行斥革。即或出自本人主意恩赏，亦不得遽行领受，以杜流弊，而顾名誉。
凡病者如遇病重，经医生命令，得迁入重病室休养。倘有意外不测，在院身故者，由本院工役通知病者家属亲朋，备棺自殓。如确系贫而无力者，本院尽可备棺代为殓殡，以彰人道。
赠医规则
本院除各等病室外，另筑赠医室一所，逼近街衢，每二日赠诊一次，自晨七点钟起至十二点钟止。不论贫富、男女、苦力人等，均一律接诊，医药各费分文不取。由正、副医生每期担任，以符宗旨。
本院除任赠医普通各症外，并购多种防病治病血清，例如疫症、喉症、痉症、痘症等，俱随时备办。于病已发生，固任救治，即病未发生，亦任代为预防，以期卫生普及，务使急性传染病症不易蔓延于本医院所在地为止。本医院更实行卫生调查，对于地方上时行病症蔓延性质，及于病未发时宣布预防方法，使人民知所预防，而杜蔓延之弊。
施赠接生
本院常年请有女医士及女看护妇多人，以应分娩之家随时到院请治，随请随到。贫而无力者．分文不取，更酌量资助，并发回凭单一纸，以便该婴有病可随时携单到院医治，以全终始。
药房规则
本院药房内贮藏全院应用之卫生材料，设正、副药师管理一切事宜。凡领取者，不论为药、为用品，必须有医生或院长之签据方可发给。
凡配制各药以供病人饮食及备医生之处方者，必须由本院药师亲理之。惟配制药物时得承医生之监理，不职者，医生可告知院长惩罚之。
本院印定标识纸，必须注明号数，书明用法。如系毒物，则书明“忌食”字样。要写楷书，正贴药樽外面，以免误认字句而致错食。设或随意草率，不论何人，俱可禀告医生惩罚该药房中人。凡本院医生之处方，由药房配发。或外来之处方，曾经本院医生核准，经药房配制者，俱要详细抄入簿内，挂明号数，以免舛误，而留案底。每凡朔望晨早，将药房一切贮料簿册、发料簿册呈交院长察核。每月造贮发表各二份，一呈院长，一交核数员存留，以杜滥用，而防流弊。
每逢医期赠医施药，不取分文，惟贮药之樽必须收回樽价，以示限制。
以上所定规则，为本院办事人及来院求医者共同遵守。若有未尽事宜，仍当随时整顿，以臻完备。